Proceso
Foto: Eduardo Miranda
Dos años después de la muerte de una mujer, causada por violencia obstétrica, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió una recomendación al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para que indemnice a la familia de la víctima.
De acuerdo con la recomendación 39/2015, el organismo instruyó al director del IMSS, José Antonio González Ayala, a reparar los daños por “la violación a los derechos humanos y violencia obstétrica” contra una mujer de 38 años que tenía 35 semanas de gravidez y murió “por actos y omisiones” atribuibles a los servidores públicos del Hospital General de la Zona Número 3 localizado en San Juan del Río, Querétaro.
En un comunicado, la CNDH instruyó al director general del IMSS a que repare el daño al esposo de la víctima y a sus tres hijos e incluya el pago de una compensación y la atención psicológica que corresponda, además de inscribirlos en el Registro Nacional de Víctimas para que tengan acceso al Fondo de Ayuda, Asistencia y Reparación Integral.
Como parte de las medidas enunciadas, pidió a González Ayala colaborar con el organismo tanto en las investigaciones como en la denuncia que presentó ante la Procuraduría General de la República (PGR) “contra los servidores públicos señalados como responsables”.
Según los expedientes de queja CNDH/5/2013/5972/Q y CNDH/5/2013/6069/Q, abiertos por el esposo y la hermana de la víctima, el 27 de julio de 2013 la agraviada ingresó al área de urgencias del nosocomio señalado por un “ligero sangrado y quedó internada”. El personal le informó a su esposo que al día siguiente se le practicaría un ultrasonido.
La mañana del 28 la mujer comunicó a su marido que se encontraba bien, pero a las 4 de la tarde, cuando éste acudió al hospital, le informaron que su esposa había fallecido al ser intervenida en una cesárea de emergencia.
Según el organismo, “la víctima presentó hemorragia que por falta de pericia no pudo ser identificada ni controlada, y la llevó a sufrir tres paros cardiorrespiratorios que le ocasionaron la muerte”.
En el análisis del expediente médico se asentó que al momento de ser ingresada la mujer no presentaba hemorragia, se percibían movimientos fetales y placenta previa “sin datos de sangrado, sugiriendo la realización de un ultrasonido para corroborar la edad gestacional y el lugar donde se ubica la placenta”.
La mañana del 28 de julio la mujer fue valorada por dos médicos. El primero de ellos corroboró a través de un ultrasonido “el diagnóstico de placenta previa total”, en tanto que un segundo la valoró “consciente, bien hidratada, cardiopulmonar sin compromiso, frecuencia cardiaca fetal de 145 latidos por minuto, movimientos fetales presentes, sangrado transvaginal, sin trabajo de parto”.
A las 12:50 de ese mismo día el primer médico anotó en el expediente “que el bebé presentó disminución de la frecuencia cardiaca”, por lo que decidió practicar una cesárea “sin reportar que la madre presentaba hipotensión arterial durante la intervención quirúrgica”.
La anotación del expediente estableció que “la agraviada presentó hemorragia profusa al realizar corte quirúrgico y el bebé nació con peso y talla normales; sin embargo, la madre presentó disminución de latidos, realizándole reanimación de corazón mediante choques eléctricos”.
Al señalar que en el análisis de los expedientes la CNDH “encontró elementos suficientes para acreditar violencia obstétrica, violaciones al derecho a la protección de la salud materna y a la vida en agravio de la mujer, atribuibles al personal del nosocomio”, el organismo consideró que “transcurrieron 16 horas desde que la mujer fue ingresada hasta que se realizó el ultrasonido, por lo que hubo un retraso en el diagnóstico de certeza”.
De acuerdo con la recomendación, “los médicos no comprobaron el sangrado transvaginal que la mujer manifestó desde el momento de ingresar al hospital”, además de que en algunas notas médicas “no existe el nombre completo, hora, revisiones, estudios de laboratorio y de histopatología”.
Según los peritajes de la CNDH, los médicos del IMSS “subestimaron el manejo médico de la agraviada al no tomar en consideración que el ultrasonido evidenció placenta previa, así como que cursaba su tercer embarazo y previamente había sido sometida a una cesárea, lo que implicaba la presencia de fibrosis con la formación de adherencias que dificultaba la disección de forma óptima”.
Como garantía de no repetición, el organismo recomendó al director del IMSS “solicitar al personal médico copia de la certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas que acrediten la actualización, experiencia y conocimientos suficientes para mantener las habilidades que permitan brindar un servicio adecuado y profesional”.
Asimismo, aconsejó “capacitar al personal de ese hospital en materia de derechos humanos y con perspectiva de género y sobre el conocimiento, manejo y observancia de las normas oficiales, con el fin de que los servidores públicos cuenten con los elementos técnicos y científicos que les permitan desempeñar sus funciones de manera correcta y efectiva”.
La CNDH consideró necesario la adopción de “normas efectivas de prevención, para garantizar que los expedientes clínicos se encuentren debidamente integrados y protegidos, conforme a lo dispuesto en las legislaciones nacional e internacional”.
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